3A
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Visitante
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DADOS DO PROPONENTE
Tipo da Pessoa:
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
CPF:
Nome do Segurado:
Sexo:
Masculuno
Feminino
Estado Civil:
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Viuvo(a)
O Segurado é Proprietário do Veículo?
Sim
Não
Telefone:
* Apenas números
E-mail:
CEP Residencial:
Data de Nascimento:
Data 1ª Habilitação:
DADOS DO SEGURO
Tipo Seguro:
Seguro Novo
Renovação/Outra
Inicio de Vigência:
Fim de Vigência:
Cia. de renovação:
Data Término:
O motorista principal é o mesmo da apólice anterior?
Sim
Não
DADOS DO VEICULO
Marca/Modelo:
Ano Fabricação:
Ano Modelo:
Combustível:
Placa:
Chassi:
Categoria:
Passeio
Carga
Passageiros
O veículo é alienado?
Sim
Não
COBERTURAS
Danos Materiais (R$):
Danos Corporais (R$):
App. Morte (R$):
App Invalidez (R$):
Danos Morais (R$):
Despesas Extraordinarias (R$):
PERFIL
Relação entre Condutor Principal e Segurado
O próprio
Outro
Haverá Condutores na Faixa de 17 a 28 Anos?
Não
Sim. Sexo Masculuno
Sim. Sexo Feminino
Sim. Ambos os Sexos
Qual é o uso do veículo?
Particular - Apenas lazer
Para ir ao trabalho
Para ir a escola/faculdade
Para trabalho e faculdade
Quilometragem Diária:
Km
Distancia até o trabalho:
Km
Distancia até a escola/faculdade:
Km
Garagem em casa?
Não
Sim, portao mecânico
Sim, portão automático
Garagem no trabalho?
Não
Sim, portao mecânico
Sim, portão automático
Garagem na escola/faculdade?
Não
Sim, portao mecânico
Sim, portão automático
Tipo de Residência
Casa
Apartamento
Profissão Principal Condutor:
O Principal Condutor possui pontos na carteira?
Sim
Não
CNH Principal Condutor:
COTAÇÃO
Comissão (%):
Seguradoras Preferidas
Allianz
Azul
Bradesco
HDI
Itau
Liberty
Mapfre
Porto Seguro
SulAmerica
TokioMarine
Yassuda/Maritima
Zurich
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